- HOME
- 健康保険の各種手続き
- 病気やケガをしたとき
- 高額な医療費がかかったとき
高額な医療費がかかったとき
自己負担が一定額を超えたときには払い戻しが
被保険者は、医療費の一部を自己負担していますが、この自己負担額が同一月に一定の額を超えたときには、超えて支払った分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます（下表参照）。また、高額療養費の支給が直近12ヵ月に3ヵ月以上あったとき、4ヵ月目からは限度額が下がり、家計負担を軽減します。被扶養者についても、被保険者本人の場合と同じ扱いです。
また、同一世帯で1ヵ月の医療費支払いが21,000円以上のものが2件以上生じたとき、合算して下表の自己負担限度額を超えた金額は合算高額療養費として払い戻されます（高齢受給者である70～74歳の人がいる世帯では、算定方法が異なります）。
この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払いを行い、後日払い戻されます。しかしあらかじめ健保組合に申請し、自己負担限度額に係る認定証「健康保険限度額適用認定証」を交付されていれば、一医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。
なお、食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。
※医療保険と介護保険の自己負担額を合算した額が一定額を超えた場合、超えた分が払い戻される「高額医療・高額介護合算療養費制度」もあります。
医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
| 標準報酬月額 | 適用区分 | 月単位の上限額 |
|---|---|---|
| 83万円以上 | ア | 252,600円＋（総医療費-842,000円）×1％ ［140,100円］ |
| 53万円以上83万円未満 | イ | 167,400円＋（総医療費-558,000円）×1％ ［93,000円］ |
| 28万円以上53万円未満 | ウ | 80,100円＋（総医療費-267,000円）×1％ ［44,400円］ |
| 28万円未満 | エ | 57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者 （住民税非課税世帯） |
オ | 35,400円 ［24,600円］ |
※［ ］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
70～74歳の人 医療費の自己負担限度額（1ヵ月当たり）
| 適用区分 | 月単位の上限額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来 （個人ごと） |
外来＋入院 （世帯ごと） |
||
| 現役並み 所得者 |
現役並みⅢ 標準報酬月額 83万円以上 |
252,600円 ＋ （総医療費－842,000円）×1％ ［140,100円］ |
|
| 現役並みⅡ 標準報酬月額 53万円以上83万円未満 |
167,400円 ＋ （総医療費－558,000円）×1％ ［93,000円］ |
||
| 現役並みⅠ 標準報酬月額 28万円以上53万円未満 |
80,100円 ＋ （総医療費－267,000円）×1％ ［44,400円］ |
||
| 一般 | 標準報酬月額 28万円未満 |
18,000円 （年間上限 144,000円） |
57,600円 ［44,400円］ |
| 低所得者 （住民税 非課税） |
II | 8,000円 | 24,600円 |
| I （年金収入80万円以下等） | 15,000円 | ||
※［ ］内の額は過去12か月以内の4回目以降の限度額。
※「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者（後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る）がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。
※適用区分「現役並みI・II」に該当される方が、窓口での支払いを上表の自己負担限度額に留めるには「高齢受給者証」に加え「限度額適用認定証」が必要です。「限度額適用認定証」は健保組合までお問い合わせください。
- 一部負担還元金
- 被保険者の1か月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。高額療養費は除く）から25,000円を控除した額（100円未満は切り捨て）
- 家族療養費付加金
- 被扶養者の1か月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。高額療養費は除く）から25,000円を控除した額（100円未満は切り捨て）
- 合算高額療養費付加金
- 合算高額療養費が支給されるとき、1か月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。合算高額療養費は除く）から
25,000円を控除した額（100円未満は切り捨て）
限度額適用認定証とは
入院や手術など高額な医療費が見込まれる場合は、あらかじめ『健康保険限度額適用認定証』の交付を受け、医療機関や薬局に提示する事により、自己負担限度額までに支払を抑えることができます。限度額適用認定証の交付を受けなくても、後日、健康保険組合から自動計算にて高額療養費や付加給付の支給がされますが、受診月の３ヶ月以降の支払となるため、窓口負担の軽減措置を必要とされる方は、交付の申請をお願いします。
高額療養費および付加金の計算例
■100万円の医療費で、窓口負担(３割)が30万円かかる場合
※入院時の食事代や差額ベッド代などは含みません。
- 自己負担限度額 （標準報酬月額28万円以上53万円未満の場合）
80,100円+（1,000,000円－267,000円）×１％＝87,430円 - 窓口で負担した300,000円(自己負担額)から自己負担限度額(87,430円)を
差し引いた金額が高額療養費として支給されます。
300,000円－87,430円＝212,570円（高額療養費支給額） - さらに、当健康保険組合の付加給付（自己負担額から25,000円を控除した額）が支給されます。
自己負担限度額（①87,430円）－25,000円＝62,430円（100円未満切捨て）
付加給付支給額：62,400円（一部負担還元金 または 家族療養費付加金） - 実質自己負担額は、25,030円（①87,430円－③62,400円）となり、
高額療養費と付加給付を合わせて、274,970円（② 212,570円＋③62,400円）が
診療月の３ヶ月以降に健康保険組合より、自動計算にて支給されます。
※「限度額適用認定証」を利用した場合には、窓口での支払額が最初から 自己負担限度額の87,430円となりますので、
付加給付のみ(③62,400円)が後日、健康保険組合から自動計算にて支給されます。実質自己負担額はどちらの場合も同額です。
手続きのご案内
健保組合で計算した金額を自動払いしますので、高額療養費の申請の必要はありませんが、「限度額適用認定証」の発行が必要な場合には、各事業所の担当者を通じて申請書を健保組合に提出してください。
