被扶養者認定基準

目的

第1条

  1. 本基準は、被保険者から被扶養者届の提出があった者(以下「認定対象者」という)について、健康保険法第3条第7項に定める被扶養者資格の審査・認定等をセイコー健康保険組合(以下「組合」という)が厳正かつ公平に行うために具体的事項を定めることを目的とします。
  2. 既に被扶養者として認定されている者の再審査・再認定の取扱いについても本基準を準用します。
  3. 審査・認定等の事務円滑のため、被扶養者認定取扱要領を別途定めます。

被保険者の届出義務

第2条

  1. 被保険者資格を取得した時点において、被扶養者の認定を受けようとする者があるときは、被保険者資格取得後5日以内に所定の被扶養者届に必要事項を記入し、組合が指定した被扶養者認定関連資料(以下「書類」という)を添え、事業主を経由して組合に届出るものとします。
  2. 被保険者取得後に被扶養者の認定を受けようとする者が新たに生じたときは、その日から5日以内に前項に準じ被扶養者届に書類を添え、事業主を経由して組合に届出るものとします。
  3. 既に被扶養者の認定を受けている者が被扶養者資格要件を満たさなくなったときは、直ちにその事実が発生した日を被扶養者届に記入し、事業主を経由して組合に届出るものとします。
  4. 前三項の記載事項に変更がある場合は、その都度事業主を経由してその事実を組合に届出るものとします。

被扶養者の範囲

第3条

健康保険法第3条第7項の規定により、被保険者からみて三親等以内とします。

  1. 主としてその被保険者により生計を維持されるもので同居でなくてもよい次の者
    (1)配偶者(内縁関係を含む)
    (2)子・孫・弟妹
    (3)父母などの直系尊属
  2. 被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持されるもので次の者 
    (1)上記1.以外の三親等内の親族(義父母・兄姉等) 
    (2)内縁の配偶者の父母および子
  3. 前二項の「主としてその被保険者により生計を維持される」とは、常態として継続してその生計費の半分以上を被保険者が負担していることをいいます。
  4. 「同一の世帯に属する」とは、住居および家計を共にする義であり、住居を共にするとは、常態として継続的に同一家屋内において生活していることをいい、家計とは一家の生計を維持するために行なわれる家庭経済の単位をいいます。

認定の原則

第4条

  1. 被扶養者の認定は、被保険者から被扶養者届の提出があった場合、または資格の再審査を行なう必要が生じた場合に、健康保険法第3条第7項ならびに関係法令、通達に基づき生活の実態、申請するに至った経緯、認定対象者に対する扶養義務、認定対象者の収入、被保険者の経済的扶養能力、被保険者により継続的に主として生計が維持されているか等を総合的に審査し、被扶養者として認定することが実態を著しくかけ離れたものでなく、かつ社会通念上妥当性を欠いていないと認められる場合に、被扶養者として認定します。
  2. 収入基準が上回らない配偶者および全日制教育機関に就学している者を除く18歳以上の者については、特に扶養しなければならない事情があると組合が認めた場合に限り被扶養者として認定します。

扶養義務者が複数の場合の認定対象者の帰属

第5条

  1. 認定対象者にかかわる扶養義務者が複数ある場合には、扶養義務者の収入および扶養能力、被保険者の被扶養者としなければならない経緯または理由、生計維持の事実などを総合的に審査して組合がその帰属を判定します。
  2. 夫婦共同扶養の場合は、原則として年間収入の多い方の被扶養者とします。ただし、社会通念上、妥当性を欠くと思われるときはこの限りではないとします。
  3. 夫婦双方の年間収入が同程度である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とします。

収入の範囲

第6条

  1. 被保険者の収入の範囲は、原則として被保険者の所属する事業所から労務の対償として支払われる勤労によるものとします。
  2. 認定対象者の収入の範囲は、原則として以下に示すような現金収入、現物収入のすべてを含むものとします。
    (1)勤労収入(パート、アルバイト、内職等を含む)
    (2)年金収入(厚生年金、国民年金、企業年金、遺族年金、恩給等)
    (3)不動産収入、利子収入、配当金収入等
    (4)親族からの仕送り金等
    (5)その他実質的に収入と認められるもの

組合の調査権

第7条

  1. 組合は、被扶養者の認定を厳正かつ公平に行なうため、必要に応じて被保険者に対して書類の提出もしくは提示を要求し、またはその他の方法により事実を確認することができるものとします。

扶養に関する事実の立証義務

第8条

  1. 被保険者は、認定対象者が被扶養者の要件に該当することを書類をもって立証するものとします。(健康保険法第197条) 
    (1)被保険者との親族関係 
    (2)生計維持の事実(認定対象者の収入状況を含む) 
    (3)第3条第2項該当者については「同一世帯に属している」ことの事実
  2. 被保険者は、認定対象者が18歳以上の通常就業年齢にある場合、就業ができない事情または就業していない旨の事実を書類をもって立証するものとします。
  3. 被保険者は、原則として配偶者以外の認定対象者が被保険者とは世帯を異にしている場合には、次の事情および事実について書類をもって立証するものとします。
    (1)送金または生計費支弁の事実 
    (2)扶養義務の先順者または同順者があるときは、それらの者に扶養能力がないか、または扶養できない事情、あるいは扶養していない旨の事実

被扶養者資格審査の放棄

第9条

  1. 組合が提出または提示を要求する書類を、被保険者が正当な理由なく指定した期日までに提出もしくは提示しないときは、またはその他の方法によって組合が要求する事実確認の回答を拒否したときは、被保険者が認定対象者にかかわる資格の審査を受ける意思を放棄したものとみなし、審査の対象から外すものとします。

被扶養者資格付与の日

第10条

  1. 組合が認定対象者を被扶養者資格があると認めた日とします。

認定後の事実確認調査および検認

第11条

  1. 組合は、健康保険法施行規則第50条に基づき定期的または随時に被扶養者を有する被保険者に対し、扶養事実の確認のための調査を行なうものとします。

職権による被扶養者資格の取消

第12条

  1. 被保険者から被扶養者資格喪失の届出がなされていない被扶養者について、被扶養者資格の要件を有しなくなった事実が判明した場合、事実の発生日を確定できるときはその日、確定できないときはその事実が判明した日をもって資格を取り消すものとします。
  2. 被扶養者となる資格を有しない事実を隠し、または虚偽、その他不正な内容を含む被扶養者届および書類に基づき被扶養者の認定を受けていたことが判明した場合は、前項に準じて資格を取り消すものとします。
  3. 前二項において、既に保険給付等を受けていた場合、組合はその保険給付等に要した費用の全部または一部を被保険者に返還させるものとします。

罰則

第13条

  1. 被扶養者として資格がない者、または被扶養者の収入などについて虚偽の届出によって診療を受けたときの診療費は、自己負担とし、保険証の不正使用として、健康保険法に定める罰則を適用します。

再審査

第14条

  1. 被扶養者の認定に関する決定に不服がある被保険者は、認定の対象となることの妥当性を立証できる書類等を追加したうえ、事業主を経由して組合に再審査の請求をするものとします。

基準の変更

第15条

  1. 本基準に定めのない事項、および本基準の変更は組合会の決議により行ないます。

附則

  1. 本基準は、平成3年6月1日より実施します。
  2. 本基準は、平成18年12月1日より改正実施します。